Introducción
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA) es la política actual de atención médica promulgada por el gobierno de los Estados Unidos enmendada por la Ley de Reconciliación de Salud y Educación y se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010 (Rosenbaum, 2011). Las disposiciones principales del proyecto de ley incluyen el establecimiento de nuevas reglas fundadas para la industria de seguros, fortalece las formas existentes de cobertura de seguro de salud al tiempo que construye un nuevo mercado de seguro de salud asequible, aumentando la disponibilidad de seguro de salud y atención para individuos y familias con ingresos que están por debajo del promedio o menos del 133% del nivel federal de pobreza.
La política ha sido un tema de debate desde la elección de Donald J. Trump como presidente de los Estados Unidos, pero los intentos de derogarla no han ganado un apoyo generalizado, la razón es que el ajuste de derogación más leve podría deshacer la Ley de Cuidado de Salud Asequible por completo y colocar a los estadounidenses de nuevo en la difícil situación de la cobertura de salud antes de la ACA. Sin embargo, el PPACA muestra debilidades significativas a pesar de sus mejoras en el sistema nacional de salud, y se deben investigar las recomendaciones para la eliminación de estos problemas.
Resumen de políticas
La ley se basa en los sistemas existentes de Medicaid y Medicare introducidos por el gobierno federal y busca replantear una relación financiera a medida que amplía su alcance y reduce el número de estadounidenses sin seguro. Sin embargo, también propone medidas que tienen como objetivo garantizar que todos los ciudadanos estén cubiertos por seguros mediante la introducción de cambios en el mercado individual. Para ayudar al proceso, la ley simplifica el proceso de elegir un proveedor de seguros mediante la creación de un intercambio abierto y proporciona subsidios para las familias menos establecidas financieramente.
Además, el proyecto de ley promueve una variedad de cambios más pequeños, como las listas de calorías en los menús, para mejorar la conciencia general sobre la salud y abordar las preocupaciones relevantes. Por último, las disposiciones fiscales necesarias para proporcionar los fondos necesarios para aplicar la Ley también figuran en el documento.
Un grupo particular de personas que se benefician significativamente de la ley son los adultos jóvenes, que a menudo no pueden pagar o no quieren comprar un seguro. Bajo la PPACA, las personas pueden permanecer en los planes de seguro de salud de sus padres hasta la edad de 26 años (Jhamb, Dave y Colman, 2015). También prohíbe la exclusión de niños menores de 19 años con condiciones preexistentes (Salud y Servicios Humanos 2010). Esta ley proporciona exenciones para las personas para quienes la inscripción podría ser un conflicto a las creencias religiosas o sigue siendo inasequible o una dificultad (Rosenbaun, 2011).
Además, incorpora ampliaciones a Medicaid que lo ponen a disposición de más personas y mejoras estándar de calidad para Medicare. Según Rosenbaum, Rothenberg, Schmucker, Gunsalus y Beckerman, un 30% más de personas se convirtieron en elegibles para el programa anterior a medida que se implementó la ley, y ahora Medicaid cubre más del 20% de la población de los Estados Unidos. Como tal, la Ley ha contribuido significativamente a la disponibilidad de seguros para las categorías de ciudadanos menos ricos.
La PPACA también ha introducido cambios para las personas que tienen ingresos suficientes para poder pagar un seguro privado. La legislación contiene incentivos para que los empleadores brinden cobertura a los empleados, ya sea directamente o no, pero introduce sanciones fiscales para las personas que no estaban cubiertas por el seguro del empleador y se negaron a comprar el suyo. Sin embargo, esta disposición fue derogada en 2017 por el gobierno de Donald J. Trump (Mukherjee, 2017). El objetivo original del llamado “mandato individual” era evitar que la gente solo comprara seguro cuando ya estaba enferma a través de desincentivos económicos, una noción a la que se opuso el gobierno republicano. Como tal, la administración hizo una moción para que el concepto se elimine de la PPACA como parte de una iniciativa para reducir la carga impositiva sobre la población.
La oposición a la ley alegó que sus disposiciones requerirían un presupuesto significativo, lo que contribuiría al déficit general. La PPACA propuso objetivos ambiciosos, pagando funcionalmente la cobertura de millones de personas, y la iniciativa probablemente requirió una amplia financiación. Sin embargo, según “National Health” (n.d.), la ley pudo financiarse a través de las cláusulas fiscales dentro del texto, y el presupuesto de la nación no se vio afectado en su mayoría. Actualmente, la PPACA es una parte integral del presupuesto de atención médica de los Estados Unidos, y como todas las disposiciones de la Ley se han implementado, no hay cambios significativos que afecten el gasto restante. Como tal, y debido al aumento de la cobertura de seguro de los ciudadanos estadounidenses, la legislación puede considerarse un éxito, tanto práctica como económicamente.
Ventajas y desventajas del PPACA
La ley es popular entre los ciudadanos de los Estados Unidos, como ha demostrado el fracaso de los intentos de derogarla por completo. Esta tendencia se debe en parte a su éxito en la expansión de la cobertura y su puesta a disposición de más personas. Sin embargo, la PPACA no ha eliminado la actual crisis de salud que caracteriza a los Estados Unidos, y algunos de sus cambios pueden haber introducido nuevos problemas, particularmente en el campo de los proveedores privados y los costos de sus servicios.
Las personas sin cobertura del empleador y los propietarios de pequeñas y medianas empresas, que se vieron significativamente afectados económicamente, tampoco cumplieron con la ley favorablemente. Sin embargo, los primeros han resuelto sus preocupaciones debido a los cambios en la legislación, y los segundos se han adaptado a las nuevas condiciones.
La expansión de Medicaid permitió que más personas se beneficiaran de atención médica de bajo costo. Creó grupos de seguros de salud de alto riesgo, lo que permite a las personas con condiciones preexistentes tener planes de salud asequibles, lo que debe considerarse una ventaja. La influencia general de la ley en la salud de la población es difícil de discernir debido al tiempo relativamente corto que ha pasado, pero la mayor disponibilidad de atención a la comunidad debería resultar en mejores resultados de salud. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un aumento en el número de pacientes podría conducir a una disminución en la calidad de la atención si los proveedores médicos no estuvieran preparados para el aumento del tráfico.
Una de las preocupaciones asociadas con PPACA es su influencia económica en las pequeñas empresas. Como el mandato del empleador solo afecta a las empresas con 50 o más empleados, los propietarios pueden sentirse presionados a mantener un número menor a menos que la empresa en cuestión sea lo suficientemente grande como para poder pagar los costos sin experimentar desventajas económicas significativas. La situación se ve agravada tanto por los empleadores como por los individuos por la falta de medidas de control de costos en la ley, que promueven redes de seguros monopolísticas y de alto costo (Brown, 2015).
Si bien el proyecto de ley mejora la situación de los segmentos desfavorecidos de la población, ejerce presión sobre la clase media. Esta idea es parte de una crítica económica más amplia de la ley, que afirma que las personas con riqueza promedio son las que pagan por las secciones desfavorecidas de la población en lugar de sus contrapartes ricas.
Desafíos y oportunidades
La PPACA ayudó a ampliar la cobertura para más ciudadanos de los Estados Unidos, pero no ha resuelto las preocupaciones generales asociadas con los altos costos de la atención en el país. Al mismo tiempo, la ley se ha arraigado profundamente en el sistema de salud de los Estados Unidos, y la derogación total de sus disposiciones conduciría a resultados adversos significativos. Según Glied y Jackson, “muchos componentes de propuestas de reemplazo, incluidos los créditos fiscales fijos y el mantenimiento de las disposiciones de ahorro de costos, podrían poner en peligro la capacidad de muchos de los beneficiarios principales de la ACA” (p. 538).
A su vez, lo que lleva a un deterioro de la red de seguridad que también podría dañar las actividades de salud de la población. Sin embargo, los efectos positivos de la legislación pueden ampliarse, y como las cuestiones en su mayoría no son causadas directamente por el PPACA, las modificaciones adicionales de la Ley podrían ayudar a mitigar o eliminar las preocupaciones al tiempo que mantienen o mejoran los beneficios.
Los Estados Unidos gastan significativamente más en atención médica que cualquier otro país, pero la calidad y los costos privados de la asistencia médica no reflejan la tendencia. Según Sawyer y Cox, mientras que la porción del PIB que va a la atención médica es similar a la de otros países, la cifra es mucho más alta que en la nación promedio de altos ingresos cuando se expresa en dólares, y el gasto en atención médica del sector privado en los Estados Unidos es el triple que en países comparables.
Sin embargo, muchas de las tendencias han existido desde la década de 1970 y es probable que no estén asociadas con la introducción del PPACA. Sin embargo, la ley no garantiza que los recursos dedicados a la atención médica se utilicen de manera eficiente, lo que requiere más contribuciones fiscales al presupuesto ya masivo.
La ley no influye significativamente en la tendencia, ya que las estadísticas no muestran valores atípicos significativos a lo largo de su existencia. Hubo un aumento en el gasto entre 2008 y 2009 cuando la ley entró en vigencia, pero los otros países en el análisis mostraron el mismo comportamiento (Sawyer y Cox, 2018). Sin embargo, una derogación probablemente llevaría a la pérdida de cobertura para muchos ciudadanos, crearía problemas presupuestarios para algunos estados y restablecería el progreso que se ha logrado desde la introducción de la PPACA (Rosenbaum et al., 2017).
A medida que la ley se ha convertido en una parte central de la atención médica estadounidense, numerosas iniciativas ahora dependen de algunas de sus disposiciones y tendrían que ser rediseñadas o canceladas si dejaran de existir. Sin embargo, la existencia de ese progreso y la influencia positiva de la legislación en la situación de la cobertura indican la presencia de oportunidades para mejorar la eficiencia y eliminar las desventajas presentes en el sistema actual.
Por otro lado, si Estados Unidos logra construir un sistema de atención médica rentable con éxito, el importante presupuesto disponible permitirá una alta calidad y bajos costos privados de atención. Será posible una mayor expansión del sistema de Medicaid, que potencialmente abarcará a todos los ciudadanos del país. Alternativamente, los recursos que previamente se asignaron a la atención médica y que se volverían gratuitos podrían liberarse, reduciendo la carga impositiva para las personas y las empresas.
En cualquier situación, tanto el gobierno como el pueblo se beneficiarían de los cambios después del período inicial, donde se promulgarían cambios drásticos, lo que probablemente causaría desorganización y oposición mientras tanto. Sin embargo, como lo demuestra la resistencia inicial al PPACA, que luego fue reemplazada por la aceptación y aprobación a medida que la ley entró en vigencia, los cambios legislativos a veces deberían completarse a pesar de la posible interferencia.
Recomendaciones
El PPACA no debe ser derogado, ya que la legislación ha introducido beneficios significativos para muchas partes de la población que han tenido acceso limitado a la atención médica sin crear un déficit presupuestario, también al proporcionar a aquellos que nunca antes tuvieron cobertura médica debido al costo. Además, algunos de los aspectos más controvertidos de la ley, como el mandato individual, ya se han terminado.
La atención médica del país se ha adaptado a las nuevas regulaciones, y una derogación llevaría a una menor disponibilidad de cobertura y servicios y posibles déficits en los presupuestos estatales. Además, los beneficios de la ley, como la mayor disponibilidad de atención, en particular para las familias de bajos ingresos, no pueden ser negados. Cualquier nueva legislación debe utilizar el PPACA como base y ampliar los beneficios que la ley permite, al tiempo que elimina las debilidades que introdujo o no abordó.
El federal, así como el estado, una política debe abordar los problemas que surjan con la cobertura privada. Como indica Brown, los cambios deben promulgarse por debajo del nivel del PPACA, ya que diferentes estados pueden tener circunstancias variadas que conducen a un crecimiento descontrolado de los precios, y como tal, puede que no exista una solución uniforme que sea efectiva en todo el país. La situación exige un análisis de los precios en los mercados estatales y los factores subyacentes con la posterior aplicación de las políticas apropiadas.
Ejemplos de medidas incluyen la regulación de tarifas, la transparencia de precios y la aplicación antimonopolio, y algunas son más apropiadas para mercados no competitivos, mientras que otras pueden fomentar comportamientos saludables en un entorno donde hay numerosas ofertas disponibles. El gobierno federal debe supervisar el proceso y recopilar estadísticas, identificar estados problemáticos y brindar asistencia a través de información y sugerencias.
Al mismo tiempo, los problemas con el alto precio de la atención son una preocupación nacional que ha existido en los Estados Unidos durante décadas. No hay una recomendación de política definida que identifique la causa y la elimine. Como tal, el gobierno federal debe continuar recopilando datos sobre los precios y las tendencias y continuar analizándolos. También puede inspeccionar los sistemas de salud de otros países desarrollados en busca de inspiración.
Si bien los entornos médicos pueden variar ampliamente dependiendo de las circunstancias históricas, económicas y culturales, puede ser posible adaptar algunos de los principios practicados en otros lugares a la situación en los Estados Unidos. La eliminación de los problemas actuales probablemente será un proceso largo y complicado que requeriría una revisión completa del sistema, y la recopilación de datos será esencial para la planificación y coordinación del esfuerzo.
Conclusión
En su forma actual, la PPACA es una ley exitosa que ha permitido la cobertura para numerosas personas que no podían pagarla antes y les ha brindado a las personas con condiciones de salud la oportunidad de estar cubiertas con algún tipo de atención asequible, también permitió que esos 26 años de edad aún estuvieran cubiertos por el seguro de sus padres. Estas medidas no estaban en otras leyes aprobadas. El PPACA no tiene debilidades significativas porque brindó a muchos la posibilidad de recibir atención asequible, pero tampoco aborda las preocupaciones sobre el gasto excesivo, particularmente en el sector privado, que ha existido durante mucho tiempo.
Según el sitio web del Centro de Servicios de Medicaid y Medicare, «el gasto en atención médica de los Estados Unidos aumentó un 3,9 por ciento para llegar a $ 3.5 billones, o $ 10,739 por persona en 2017. El crecimiento del gasto en atención médica en 2017 fue similar al crecimiento promedio de 2008 a 2013, que precedió al crecimiento más rápido experimentado durante el período 2014-15 que estuvo marcado por la expansión de la cobertura de seguros y las altas tasas de crecimiento en el gasto minorista en medicamentos recetados.
La proporción general del producto interno bruto (PIB) relacionada con el gasto en atención médica fue del 17,9 por ciento en 2017, similar a la de 2016 (18,0 por ciento). La ley no debe ser derogada, pero las medidas de control de precios deben promulgarse a nivel estatal, y el gobierno federal debe recopilar datos para formular una propuesta para una revisión del sistema de salud.