Propósito de un programa de cumplimiento de salud

Se reconoce que un programa de cumplimiento de la atención médica implica un proceso continuo que se adhiere a los estándares legales, profesionales y éticos que son aplicables a los proveedores y organizaciones de atención médica. Cada tipo de proveedor y organización de atención médica se ve afectado por el cumplimiento de la atención médica. Las organizaciones de atención médica deben establecer procedimientos, procesos y políticas como parte de un programa de atención médica que sea efectivo; esto debe hacerse a la luz del aumento de las investigaciones y auditorías gubernamentales. Las acciones de cumplimiento contra proveedores y organizaciones de atención médica son encarcelamiento, sanciones financieras, acuerdos y multas.

En el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), la Oficina del Inspector General (OIG) tiene como objetivo garantizar que se reduzca el abuso constante en la industria de la salud, el fraude y el desperdicio. La mayoría de las investigaciones de atención médica y el poder de imponer políticas monetarias civiles generalmente son realizadas por la Oficina del Inspector General (OIG) (Demske et al., 2018). La OIG también tiene el poder de excluir a los proveedores de atención médica de los programas que el gobierno federal financia. De acuerdo con la Ley de Protección al Paciente y Asequible, se requiere que varias organizaciones de atención médica desarrollen y faciliten la implementación de programas formales de cumplimiento de la atención médica. Además, la protección del paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio son responsables de proporcionar una visión general de las funciones de cumplimiento de la atención médica. Aunque los programas de cumplimiento no se pueden modificar para adaptarse a las necesidades de varias organizaciones de atención médica, por lo tanto, la OIG permite la creación de programas que se adapten bien a las necesidades requeridas de varias organizaciones.

El programa de cumplimiento cumple el papel de promover la adhesión organizacional a las leyes estatales y federales y los requisitos de atención médica del pagador privado que son aplicables. Un programa de cumplimiento que sea efectivo ayudará en la protección de las prácticas que son contra el abuso, el fraude, el desperdicio y otras áreas identificadas para plantear responsabilidades potenciales. Se recomiendan prácticas médicas para establecer un programa de cumplimiento bajo la ley de atención asequible como requisito de inscripción en el programa de Medicare. Por lo tanto, los proveedores de atención médica actualmente requieren que los proveedores comerciales de salud tengan el cumplimiento como una técnica de participación.

Durante la creación y modificación de los diversos programas de cumplimiento de la atención médica, se recomienda que cada organización preste especial atención a los siete elementos fundamentales de las OIG. Los elementos están destinados a servir como pautas para la creación de una cultura de cumplimiento que se recomienda para abordar proactivamente cualquier deficiencia de cumplimiento.

1. Implementación de los procedimientos, políticas y estándares de conducta escritos. La adopción de estas medidas garantiza que las diversas áreas de riesgo se aborden en consecuencia. Las políticas y procedimientos deben redactarse con claridad y actualizarse periódicamente.
2. Designación del comité de cumplimiento y funcionario. Este elemento está destinado a garantizar que el programa de cumplimiento se opere y supervise en consecuencia. Además, a través de este elemento, se pueden promover estándares de conducta y se puede facilitar la notificación del incumplimiento.
3. Adoptar una línea de comunicación efectiva que sea accesible, confidencial y transmita adecuadamente el mensaje de cumplimiento de una organización.
4. Llevar a cabo una educación y capacitación efectivas sobre el abuso, el fraude y las leyes y el programa de cumplimiento a todos los miembros dentro de una organización de atención médica.
5. Realización de auditorías internas y monitoreo, como la identificación de cualquier área de riesgo.
6. Respuesta rápida a las ofensas detectadas y considerar acciones correctivas.
7. Aplicación de las normas de conducta mediante el establecimiento de directrices disciplinarias bien publicitadas.

Las siguientes firmas afirman la validez y eficacia del programa de cumplimiento. Por lo tanto, es efectivo para cualquier organización de atención médica y debe utilizarse de manera adecuada.

Programa de Cumplimiento: Normas Generales de Conducta

Política

Se aconseja a todo el personal de atención médica que se adhiera estrictamente al Código de conducta estándar cada vez. Para cualquier persona que tenga motivos razonables para creer que un colega ha violado los códigos esbozados, el Comité de Cumplimiento está abierto a dicha comunicación que se basa en hechos.

Procedimiento

1. Ambiente y comportamiento en el lugar de trabajo; el personal médico debe tratar a cada individuo con cortesía, dignidad y respeto. Cada personal de atención médica debe reconocer que son la mayor fortaleza de una organización y, por lo tanto, deben comprometerse con el éxito de su trabajo.
   1. Cada personal médico debe observar puntualidad y trabajar productivamente mientras está de servicio.
   2. Los empleados deben cumplir con la política de horas extras.
   3. Durante el desempeño de sus funciones, el personal médico debe asegurarse de que siempre mantengan la imparcialidad, la honestidad y la integridad durante el desempeño de sus funciones.
   4. El personal de salud, mientras que en el trabajo, debe abstenerse de utilizar las redes sociales, ya que esto es un obstáculo para la calidad del servicio.
2. Privacidad y Confidencialidad; el personal de atención médica se compromete a mantener la confidencialidad del paciente de acuerdo con los estándares éticos y legales. No habrá tolerancia de violación de la información confidencial del cliente.
   1. El personal de práctica debe cumplir con todas las leyes establecidas, políticas de privacidad y confidencialidad.
   2. Siempre se respetará la privacidad de todos los clientes de la organización de atención médica, compañeros de trabajo, visitantes y personal médico.
   3. No hay discusión de los detalles de otros pacientes o registros médicos con o frente a otros clientes.
3. Salvaguardar los recursos y activos de la organización. Las propiedades deben estar protegidas contra robo, pérdida y mal uso.
4. Garantizar la seguridad del medio ambiente en beneficio de cada individuo dentro de la organización.
5. Conflicto de intereses; el personal sanitario debe realizar sus funciones en nombre de la organización médica y la del paciente, esto no debe ser interrumpido por intereses externos o personales.
   1. Plena dedicación de capacidad y tiempo a los deberes de la organización durante las horas de trabajo.
   2. Los conflictos reales o potenciales deben ser reportados al gerente.
6. Calidad de atención y servicio; el personal de práctica se asegurará de que el cliente que visita la organización de atención médica reciba los servicios de la más alta calidad y más confiables.
   1. Los empleados deben asegurarse de que la atención administrada a un paciente se ajuste a los estándares de seguridad y clínicos aceptables.
   2. Debe proporcionarse atención oportuna y adecuada a todos los clientes sin ninguna forma de discriminación, como raza, religión, género, edad, condición política o discapacidad.
   3. Debe haber un esfuerzo continuo hacia una cultura de seguridad del paciente por parte del personal de práctica.
   4. Mantenimiento de registros exhaustivos y completos de la información de varios clientes según las regulaciones y leyes aplicables y los estándares de acreditación.

Se requiere que cada personal de atención médica responda con un signo al revisar la conducta estándar.

Reconocimiento de la norma general de conducta. (Personal sanitario)

Nombre del empleado.

He revisado y entendido el estándar general de conducta y el fracaso de hacerlo, enfrentaré las repercusiones.

Programa de Cumplimiento: Responsabilidades Administrativas

Política

La Administración se asegura de que la práctica de atención médica se lleve a cabo de acuerdo con el Programa de cumplimiento efectivo, además, en coordinación con los miembros del Comité de cumplimiento y un funcionario calificado. El Administrador recibe informes y garantías regulares de que las organizaciones cumplen con el Programa de Cumplimiento.

Procedimiento

Cómo el administrador se asegurará de que se cumpla el propósito del programa de cumplimiento.

1. A cargo de supervisar las actividades del comité de cumplimiento y del funcionario y de tomar decisiones racionales de manera apropiada (Doyle, 2019).
2. El administrador y otros miembros dentro del órgano administrativo, son generalmente miembros del comité de cumplimiento.
3. Gestionar la experiencia sanitaria del paciente según el programa de cumplimiento.
4. El organismo es responsable de mantener la confidencialidad de acuerdo con el programa de cumplimiento, número CP 002.
5. La administración debe asegurarse de que cada individuo se someta a la capacitación adecuada en la práctica de atención médica según lo estipulado en el programa de cumplimiento.
6. El organismo administrativo también debe garantizar que los pacientes reciban un servicio y atención de calidad según el programa de cumplimiento, CP 006.
7. En caso de violación de las leyes, reglas y regulaciones descritas en la conducta estándar general de la política de cumplimiento, se deben tomar o considerar los pasos apropiados.

Programa de Cumplimiento: Responsabilidades del Oficial de Cumplimiento

Política

Para un programa de cumplimiento apropiado, el oficial de cumplimiento existente debe ser efectivo en la coordinación, el monitoreo y la coordinación de las acciones del Comité de Cumplimiento. El Oficial de Cumplimiento es responsable de meditar entre el Comité de Cumplimiento y el Personal Administrativo.

Procedimiento

Después de la designación por el consejo de administración, el cumplimiento es responsable de:

1. Auditoría e interpretación de los informes a diversos departamentos.
2. Es responsable ante el administrador y, por lo tanto, comunica todas las actividades que tienen lugar dentro del programa de cumplimiento.
3. Responsable de la coordinación, revisión y actualización de las políticas y procedimientos de atención médica existentes.
4. Se asegura de que los plazos de presentación y las pautas de informes reglamentarios sean según el programa de cumplimiento CP 005.
5. Desarrollo de programas destinados a capacitar y educar al personal de atención médica según el programa de cumplimiento.

Programa de cumplimiento: Responsabilidades de los empleados

Política

Los empleados deben adherirse a la política estándar general para garantizar la seguridad de ellos mismos y del paciente. Se les aconseja reportar cualquier violación de las leyes y las reglas del programa de cumplimiento. Se recomienda a los empleados que se concentren en su línea de deber para la prestación adecuada de servicios dentro de la organización.

Procedimiento

1. Corporate con el órgano administrativo para garantizar que se sometan a una formación adecuada que los califique para sus puestos apropiados.
2. Proteger las propiedades de la organización como se describe en el programa de cumplimiento CP 003
3. Sea corporativo y proporcione la asistencia necesaria al oficial de cumplimiento que facilite la implementación de varias reglas y pautas.
4. Debe ser consciente de la repercusión sobre la violación de las leyes y las reglas destacadas en la política estándar general.
5. Cuando están de servicio, se espera que eviten usar sus teléfonos en las redes sociales según el programa de cumplimiento CP 001
6. Para evitar cualquier forma de discriminación como se describe en el programa de cumplimiento CP 006
7. Se espera que los empleados se adhieran al trabajo manual de seguridad para la seguridad de los pacientes, otros empleados y las instalaciones de la organización.

Derechos

1. El empleador debe minimizar o posiblemente controlar cualquier situación que pueda causar daño a los empleados.
2. En coordinación con el oficial de cumplimiento y el órgano administrativo, los empleados deben asegurarse de que se les proporcionen los equipos de protección adecuados para minimizar la exposición a condiciones que pongan en peligro la vida.
3. El derecho a no ser disciplinado cuando está ausente del trabajo considerando las razones detrás de eso son razonables.
4. Los empleados tienen el derecho de discutir con el oficial de cumplimiento y el cuerpo administrativo las preocupaciones de salud y seguridad que tienen para evitar inconvenientes futuros.

Programa de cumplimiento: Responsabilidades del personal médico

Política

Se espera que el personal médico priorice sus deberes mediante el mantenimiento de estándares éticos y profesionales. Se espera que el personal médico administre servicios de calidad a los pacientes en todo momento. Es su responsabilidad informar que un colega está en contra del código de ética.

Procedimiento

1. Se recomienda actuar según el programa de cumplimiento CP 001, mostrando respeto y dignidad a sus clientes.
2. Como se describe en el programa de cumplimiento 002, se espera que el personal médico mantenga la confidencialidad y la privacidad en los registros de los pacientes. A través de esto, son capaces de cumplir con la conducta ética.
3. Participar en la educación y capacitación continua según la línea de trabajo recomendada. El personal médico debe estar al día con las prácticas actuales que conducen a una atención médica de calidad en el campo de la medicina.
4. Según el programa de cumplimiento 006, el personal médico debe adoptar prácticas que sean para el beneficio del paciente.
5. Reducción del aislamiento social entre los pacientes y asistencia en la navegación del servicio social y del sistema sanitario. Además, el personal médico debe gestionar la atención y la transición en la atención médica entre los grupos vulnerables.
6. Garantizar la seguridad de los pacientes y de ellos mismos mediante el uso de equipos de protección personal (EPI).

Programa de Cumplimiento: Educación y Capacitación

Política

Todos los empleados dentro de la organización de atención médica podrán brindar un servicio de calidad cuando se involucren en una capacitación y educación adecuadas. Habrá una mayor tasa de competencia entre varios miembros del personal de atención médica. Con una capacitación adecuada, el Oficial de Cumplimiento podrá actualizar las leyes y regulaciones favorablemente para satisfacer las necesidades de la organización.

Procedimiento

1. Se debe llevar a cabo un tipo especial de capacitación para varias personas de diferentes departamentos. Por ejemplo, los oficiales de cumplimiento y los médicos son dos personas en diferentes especialidades y, por lo tanto, deben considerarse para una capacitación especializada. El oficial de cumplimiento debe estar actualizado sobre los cálculos modernizados y el software para la eficiencia durante el trabajo.
2. Todos los empleados deben recibir capacitación, especialmente durante el proceso de incorporación. Esto es para familiarizar a los nuevos empleados con la cultura de una organización. La capacitación les permitirá actuar de acuerdo con las disposiciones del programa de cumplimiento. Algunas de las áreas que son críticas para considerar en la capacitación;
   1. La estructura organizativa para entender los protocolos que existen en las instituciones
   2. Las instalaciones y la ubicación de cada uno de los equipos básicos
   3. Las posibles sanciones no deben cometerse, ya que son violaciones que tienen un costo.

Programa de cumplimiento: Comunicar problemas de cumplimiento

Política

Todas las personas en la práctica de atención médica deben conocer el programa de cumplimiento existente y sus contenidos. La comunicación o la sensibilización sobre los contenidos del programa de cumplimiento es una forma segura de garantizar que haya una reducción del fraude y el abuso dentro de una organización.

Procedimiento

Para una correcta comprensión de los contenidos del programa de cumplimiento, hay algunas cuestiones que deben ser elaboradas:

1. Pasos a considerar en caso de fraude o abuso de clientes dentro de un entorno de atención médica. El oficial de cumplimiento debe ser informado; el asunto será llevado al comité de cumplimiento previa notificación del administrador. Con ese conocimiento, la mayoría del personal de atención médica conocerá el protocolo adecuado a seguir.
2. El oficial de cumplimiento debe poder y estar disponible para aclarar, cuando sea necesario, diversas cuestiones relativas a la normativa legal y ética. A partir de estas preguntas, el oficial de cumplimiento también puede idear otras reglas que pueden ser útiles.
3. A través del programa de cumplimiento, los empleados estarán al tanto de los procedimientos de reportar varias violaciones según sus títulos.

Programa de Cumplimiento: Auditoría y Monitoreo

Política

Durante la auditoría y el monitoreo, las actividades sobre el desempeño de los diversos empleados en sus sectores especializados serán monitoreadas según el Programa de Cumplimiento. El monitoreo se basará en una base periódica y los resultados serán recopilados por los oficiales de cumplimiento, el administrador y el comité de cumplimiento se actualizarán sobre el progreso de la actividad.

Procedimiento

1. La persona que se encargará de la auditoría y el seguimiento es el oficial de cumplimiento que, con la ayuda del comité de cumplimiento, podrá coordinar la actividad. El oficial de cumplimiento nombrará a varias personas de diferentes departamentos para ayudar en el proceso.
2. Hay varias preocupaciones o problemas que serán revisados por varios departamentos y personal de atención médica de forma regular. Estos son:
   1. Los comentarios del paciente sobre los servicios prestados
   2. El nivel de competencia de varios profesionales de la salud
   3. La violación de los elementos contra el programa de cumplimiento
3. El informe sobre las violaciones contra el programa de cumplimiento debe hacerse en un período de tiempo predeterminado, por ejemplo, anualmente o dos veces al año.
4. Después de la finalización de la auditoría interna, los oyentes externos deben tomar un marco para determinar la exactitud de la evaluación inicial.

Programa de cumplimiento: Investigación de la respuesta

Política

El Oficial de Cumplimiento será capaz de llevar a cabo el proceso de investigación sobre el resultado de los resultados obtenidos durante el proceso de auditoría y monitoreo. Después de la investigación, se identificará la causa de los problemas y se tomará el paso correcto o se recomendará para evitar errores futuros.

Procedimiento

1. El informe obtenido puede ser utilizado como una medida correctiva a las violaciones que existían inicialmente. Los errores entre el personal de atención médica y en el departamento se pueden rastrear a varios problemas que se pueden identificar y abordar.
2. Para identificar los errores que ocurrieron, el oficial de cumplimiento hará un análisis de cada pieza de datos recopilados e identificará las frecuencias. Esto se puede hacer a través de habilidades de computación por el oficial de cumplimiento o a través de personal especializado.
3. Luego, el oficial de cumplimiento informará la fuente identificada de los errores a las autoridades pertinentes, como el comité de cumplimiento y el administrador.
4. Las soluciones pertinentes a los problemas se pueden formular a través del comité de cumplimiento.

Programa de cumplimiento: Responsabilidades de facturación

Política

Se recomienda un plan de cumplimiento de facturación en el campo de la atención médica para evitar posibles abusos y fraudes, ya que se justifica la reclamación que se realiza en el programa de facturación y codificación del hospital.

Procedimiento

1. Implica la integración de las acciones de cumplimiento en diversas áreas hospitalarias especializadas.
2. El servicio también tiene como objetivo confirmar la documentación de la organización o la necesidad médica.
3. El personal de atención médica y el oficial de cumplimiento involucrados se aseguran de que sus reclamos presentados estén dentro de las leyes estatales y federales.
4. De acuerdo con Billing and Coding Compliance (n.d), los médicos y otro personal de atención médica deben estar equipados con las habilidades y la experiencia adecuadas a través de la capacitación y la educación.