Problema de fraude de atención médica
Introducción
El caso en cuestión gira en torno a los acontecimientos de 2001, cuando dos acusados, Celestine Okwilagwe y Loveth Isidaehomen, siendo marido y mujer, establecieron un negocio para proporcionar atención domiciliaria a los adultos mayores. Su organización fue nombrada Elder Care Home Health Services, LLC y estaba en demanda en el mercado de la salud. El motivo del inicio de la causa penal fue la divulgación del hecho de que los fundadores utilizaron el nombre del maniquí en el que estaba registrada su empresa. Esta persona era Gloria Ogabi, una conocida mutua de Isidaehomen y Okwilagwe, y su nombre fue utilizado en todos los documentos oficiales de la organización.
Posteriormente, en 2007, Ogabi pidió a los fundadores del negocio que la excluyeran de la firma y eliminaran cualquier referencia en los documentos oficiales. Sin embargo, los fundadores reales de la organización no intentaron satisfacer sus demandas, que fue la primera razón para ir a los tribunales. Como resultado, a pesar del acuerdo entre las partes, Isidaehomen y Okwilagwe no cumplieron con sus obligaciones, lo que llevó a una acción legal de Ogabi contra Elder Care Home Health Services, LLC.
Durante el juicio, se reveló el nombre de un tercero del negocio, Paul Emordi, quien también fue representado como acusado. Sobre la base de la decisión de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas, se emitió una orden que prohibía todas las actividades de atención médica relacionadas con proyectos federales para Emordi y Okwilagwe. Una razón adicional para esto fue la revelación del hecho de que durante su mandato y antes de la prohibición, Elder Care Home Health Services, LLC recibió aproximadamente $ 3.5 millones bajo los programas nacionales de atención médica Medicaid y Medicare. Esta cantidad fue considerada como un fraude particularmente grande, que implicaba controles complementarios sobre el trabajo de la organización. Por lo tanto, el esquema fraudulento con un gerente ficticio sirvió como impulso para un análisis detallado de las transacciones financieras de la empresa.
A pesar de la prohibición, Okwilagwe continuó sus actividades de gestión sin eliminar el nombre de Ogabi de los registros de la organización. Las investigaciones posteriores revelaron el nombre de un cuarto miembro del esquema fraudulento, Adetutu Etti, quien se desempeñó como director de servicios médicos. Según su testimonio, los practicantes expulsados no trabajaban en la organización. Sin embargo, la investigación reveló que esta afirmación era falsa, y las personas antes mencionadas continuaron administrando Elder Care Home Health Services, LLC, violando así la decisión del tribunal. Además, no se tomó ninguna medida para justificar los ingresos ilícitos, y todos los informes presentados al FBI y a las autoridades de supervisión resultaron ser falsos. Por lo tanto, el fraude con la documentación y los pagos materiales recibidos como resultado de las violaciones del registro comercial se convirtió en la razón para llevar a las partes mencionadas ante la justicia.
Cuestión
Los principales problemas legales asociados con el caso en cuestión fueron el fraude relacionado con la recepción de pagos financieros de los programas federales de atención médica y las declaraciones falsas de los acusados. Las declaraciones de reclamación se referían a estos dos puntos, pero no se presentaron simultáneamente debido a la divulgación paso a paso de las violaciones. Los pagos recibidos bajo los programas de seguro de Medicaid y Medicare fueron pérdidas significativas para el presupuesto federal.
Artículo 5
El fraude financiero de atención médica es una violación en la que un profesional de la salud se involucra intencionalmente y deliberadamente en actividades fraudulentas destinadas a aumentar las ganancias, la credibilidad personal u otros beneficios. Esta regla de la ley cae bajo 18 Título del Código estadounidense 18, 1347 y 1349 en el Recuento 1. Las declaraciones falsas son ocultaciones o tergiversaciones de hechos destinados a obtener material u otras formas de ganancia. Este estado de derecho cae bajo el mismo 18 Código de los EE.UU. Título 18 bajo y 1350.
Análisis
Como resultado de los procedimientos, se demostró que el nombre de Gloria Ogabi fue utilizado deliberadamente por Elder Care Home Health Services, LLC para ocultar a los verdaderos gerentes de negocios. Según el demandante, Okwilagwe y sus asociados recibieron beneficios financieros bajo los programas federales de seguro de salud. A pesar de las afirmaciones de los acusados de que las personas suspendidas no trabajaban en la organización, el tribunal demostró lo contrario. Las declaraciones falsas presentadas a las autoridades de supervisión, el tribunal y el FBI se convirtieron en la base para llevar a los acusados ante la justicia y suspender el trabajo de la firma debido a los hechos divulgados de fraude.
Conclusión
El daño económico causado al presupuesto federal como resultado de las actividades fraudulentas de los acusados fue probado por el tribunal. Las declaraciones falsas por parte de los acusados también fueron reconocidas como tales, y las reclamaciones del demandante fueron satisfechas. Todos los acusados fueron declarados culpables sobre la base de la legislación existente y los cargos mencionados anteriormente. Las apelaciones presentadas por Emordi y Okwilagwe fueron rechazadas por el tribunal, aunque no se quejaron de su sentencia. La conspiración de los cuatro cómplices fue probada, aunque ninguno de ellos se declaró culpable.
Liquidación
Con base en la conclusión del tribunal, los cuatro acusados en el caso penal recibieron penas de prisión. Okwilagwe, quien fue considerado el principal en todo el esquema criminal, recibió una sentencia de 188 meses de detención. Además, se tomó la decisión de ordenar la devolución de más de $ 3.5 millones a los programas federales de seguro de salud. Etti fue condenado a 85 meses de prisión, y para Isidaehomen y Emordi, las sentencias fueron de 97 meses y 60 meses, respectivamente. Todos los acusados expresaron su desacuerdo con las sentencias dictadas; sin embargo, el tribunal desestimó sus apelaciones y confirmó la decisión.
Caso 2
Estados Unidos de América y Estado de Indiana ex rel. Thomas P. Fischer contra Community Health Network Inc. et al.
No. 1:14-cv-01215-RLY-DLP
S.D. Ind.
Hechos
Los hechos que dieron lugar al inicio de los procedimientos judiciales en cuestión tuvieron lugar entre 2012 y 2015. Thomas P. Fischer actuó como demandante, quien más tarde también fue marcado como relator. Él era el Director Financiero de Community Health Network, o CHN, y sus quejas estaban en contra de su propia compañía. La demanda de Fischer se basó en su creencia de que CHN era culpable de las pérdidas monetarias que sufrió la organización.
En particular, el relator estaba convencido de que CHN realizó actividades fraudulentas en el entorno de la atención médica e hizo declaraciones falsas, que fueron las razones de un juicio. CHN, como organización sin fines de lucro, estaba obligada a informar al tribunal sobre las acusaciones. Dada la amplia gama de personal y la escala de trabajo en su campo, el daño potencial de las actividades fraudulentas de la compañía podría ser significativo. Además, en su queja, Fischer señaló las violaciones cometidas por CHN en relación con la Ley de Reclamos Falsos sobre disposiciones contra la represalia, lo que lo llevó a presentar una primera queja enmendada. Estas fueron sus principales demandas contra su compañía, que se basaron en los hechos adjuntos de violaciones.
Sobre la base de las denuncias presentadas, se identificaron y determinaron ocho violaciones por parte de CHN como argumentos para iniciar procedimientos legales. Se convirtieron en clave en los reclamos, pero no todos fueron evaluados por el tribunal como dignos de discusión. En 2019, sobre la base de una evaluación preliminar del caso, el gobierno inició un Aviso de Elección para Intervenir como un programa que identificaba violaciones como acusación de mérito y aquellas que no deberían estar vinculadas a los procedimientos. Esto se debió al hecho de que algunas de las acusaciones del demandante eran de naturaleza personal y no podían evaluarse como antecedentes objetivos para redactar un veredicto de culpabilidad. Como resultado, después de discutir todas las convenciones, el tribunal señaló dos tipos de violaciones: las violaciones de la Ley Stark y el fraude llevado a cabo en el sector de la salud, que estaban sujetos a castigo.
En 2020, Fischer tomó la decisión de Presentar la Petición de Permiso para obtener permiso para Presentar una Segunda Queja Enmendada. Esta práctica no es convencional, por lo que el relator dio este paso en lugar de presentar una solicitud directa. Su decisión fue causada por el hecho de que después de revisar la reclamación presentada y evaluar las violaciones, el gobierno excluyó algunos de los puntos antes mencionados de la reclamación inicial. Como resultado, según el relator, volver a presentar una queja era obligatorio para establecer reclamaciones claras. Los representantes de CHN estaban en contra de este paso y no querían participar en las nuevas audiencias. Argumentaron su posición por el hecho de que la queja se presentó con un retraso significativo, y las enmiendas eran infundadas. La inutilidad de las acusaciones también se planteó para su consideración. Con base en los hechos propuestos, el tribunal tuvo que determinar si las declaraciones del demandante eran objetivas y si podía contar con la aprobación de la moción de licencia.
Cuestión
El principal problema legal del caso fue la justificación para que el demandante presentara la moción de permiso. La Moción de Ausencia es un requisito especial que está diseñado para solicitar presentar una solicitud que es inconmensurable con las regulaciones actuales o es contraria a las leyes específicas. El tribunal debe considerar esta solicitud y aprobar un veredicto sobre su legalidad con la posterior aceptación o rechazo de la Moción de Ausencia.
Artículo 5
De acuerdo con las Reglas Federales de Procedimiento Cívico, bajo la Regla 15 (a), la moción de licencia de una de las partes puede ser otorgada si se siguen los procedimientos apropiados. Si no hay decisiones judiciales iniciales que contradigan la presentación de la solicitud, se debe tener en cuenta el derecho de dicha parte. Cualquier cambio se realiza con el permiso de la autoridad judicial involucrada en el procedimiento e involucra la participación de los demandantes y los acusados.
Análisis
Sobre la base de los argumentos del demandado, a saber, CHN, no pudo aceptarse la moción de licencia del relator debido a la demora en la presentación de este recurso y la inutilidad de sus enmiendas. Entre la queja inicial y la posterior moción de licencia, pasaron más de seis años, lo que fue un argumento a favor del rechazo de las reclamaciones del demandante. Con respecto a este último tema, CHN impugnó la interferencia del gobierno en la resolución del conflicto, el estatuto de limitaciones y los requisitos de la Ley de Reclamos Falsos. Sin embargo, para el tribunal, estas objeciones no fueron suficientes para aceptar las objeciones de CHN.
Conclusión
De acuerdo con la orden judicial, se confirmó la Petición de Permiso para Presentar una Segunda Queja Enmendada. En consecuencia, las objeciones de CHN fueron desestimadas, y el demandante tenía derecho a una re-acción. No se encontró ninguna violación en el procedimiento de solicitud, y la Regla 15 (a) de las Reglas Federales de Procedimiento Cívico se tuvo en cuenta como la base legislativa principal. La inutilidad de las acusaciones del demandante no fue probada, lo que también fue un factor importante para que el tribunal tomara la decisión.
Liquidación
No hubo recuperación financiera u otra forma de recuperación del acusado porque el tema principal del caso fue la oportunidad de presentar una segunda queja enmendada. Se le dio al demandante la posibilidad de hacerlo dentro de los diez días posteriores a la entrada en vigor de la orden del tribunal. Fischer también tuvo que notificar a CHN de la Moción de Ausencia otorgada dentro de los catorce días posteriores a la entrada en vigor de la orden del tribunal.