El fraude en la atención médica es un delito grave y peligroso en comparación con el delito de cuello azul. La amenaza de este tipo de violación de la ley se mide en términos de daños a la salud y pérdidas financieras. La estafa de atención médica es practicada por proveedores de atención médica, pacientes y otras personas. El fraude médico implica principalmente informes falsificados de afecciones médicas y facturas a proveedores de atención médica, compañías de seguros o al gobierno. Hay muchos tipos de acciones que califican como engaño médico. Estos tipos de delitos le cuestan millones de pérdidas al gobierno de los Estados Unidos, especialmente en los programas de Medicare y Medicaid. Debido a la gravedad del crimen causado por las prácticas médicas agudas, los casos relacionados son investigados principalmente por el FBI. En comparación con los delitos de cuello azul, el fraude de atención médica es una violación de la ley más grave porque causa más daños a la salud y pérdidas financieras.
La gravedad de los eventos o prácticas
El fraude médico implica acciones más críticas que resultan en problemas de salud perjudiciales o irreversibles y un aumento en el gasto público. El crimen de cuello azul, por otro lado, causa daños menos graves. Según Herland et al. Los delitos de cuello azul son menos dañinos en comparación con los delitos de cuello blanco. Ejemplos de crímenes de cuello azul incluyen robo, hurto en tiendas, asesinato, asalto y tráfico de drogas, entre otros. Algunas de las prácticas que califican para el engaño de atención médica incluyen doble facturación, facturación fantasma, marketing falso, intercambio de identidad, falsificación y compras de médicos (Herland et al., 2020). Estas malas prácticas conducen a daños a la salud, el aumento de las primas de seguros, más gasto público, y el aumento de los impuestos,
Daños a la salud
El engaño de la atención médica causó problemas de salud para los pacientes y a veces es irreversible. Acciones como la falsificación o la desviación podrían causar daños a la salud en lugar de tratamiento. La falsificación en este caso es el acto de falsificar o usar recetas falsificadas para acceder a ciertos medicamentos (Herland et al., 2020). Los pacientes pueden falsificar recetas, especialmente aquellos con adicciones para obtener drogas adictivas como los opioides. Los pacientes y otras personas también pueden pagar a los médicos para falsificar tales recetas. La desviación aquí significa vender o usar drogas legales para usos ilegales (Herland et al., 2020). Un excelente ejemplo de la desviación de la prescripción es la venta de opioides recetados a personas adictas a las drogas. Tales recetas innecesarias pueden causar efectos irreversibles en la salud, como adicción o sobredosis. Los peligros relacionados con la salud de los delitos médicos son más críticos que las pérdidas relacionadas con las finanzas. Los consumidores de drogas no solo afectan su salud, sino también la vida de sus seres queridos.
Algunas prácticas médicas que a menudo se clasifican como prácticas poco éticas también se consideran fraude. Por ejemplo, las compras de médicos que implican visitar a múltiples proveedores de atención médica para la prescripción de sustancias controladas no son éticas y también son fraudulentas (Herland et al., 2020). Algunas drogas legales como la morfina, los opioides y algunos esteroides se clasifican como sustancias controladas debido a su factor de dependencia. Cuando las personas acceden a estos medicamentos sin permiso legal, es más probable que sufran de dependencia u otros problemas relacionados con la salud. La sobredosis de drogas relacionada con las compras médicas es un problema común en los Estados Unidos. El fraude en la atención médica, por lo tanto, causa la muerte de las personas debido a una sobredosis de drogas.
Aumento de las primas de seguro
Varias formas de fraude médico, incluida la doble facturación, la facturación fantasma, la codificación ascendente y la desagregación, obligan a las compañías de seguros a aumentar sus primas. La doble facturación implica que los proveedores de atención médica presenten múltiples reclamos por el mismo servicio a la compañía de seguros (Herland et al., 2020). La facturación fantasma implica reclamar suministros o visitas de servicio que los pacientes nunca recibieron. La desagregación presenta muchas facturas separadas para el mismo servicio, mientras que la codificación ascendente implica facturar un servicio costoso que uno dado a un paciente (Herland et al., 2020). El marketing falso, también dirigido a las compañías de seguros, implica convencer a las personas para que revelen sus números de seguro o información de identificación para facturar servicios no entregados o robar su identidad. Estas, entre muchas otras prácticas, causan pérdidas a las organizaciones de seguros de salud. Para frenar tales pérdidas y posibles fraudes, las compañías de seguros aumentan los precios de las primas. El FBI en sus investigaciones de fraude de atención médica revela que las auditorías internas de las compañías de seguros apenas rastrean tales eventos (Herland et al., 2020). Por lo tanto, las empresas en lugar de prevenir el fraude trabajan para acomodarlas.
El engaño médico afecta a muchas organizaciones, incluso a aquellas que no están en el sector de la salud. Para las organizaciones con un plan de atención médica relacionado con la empresa, el fraude puede afectar su historial de reclamos. Según un informe de Herland et al. , el fraude causado por personas en la organización afecta la calificación y las primas cobradas a la empresa. Por lo tanto, una organización mal calificada hará que su empleador y sus empleados paguen más primas por un determinado plan de seguro. El aumento de las primas más los impuestos deducidos de la nómina de un empleado conducen a bajos ingresos y declive económico.
Aumento del gasto público
Los programas patrocinados por el gobierno, como Medicaid y Medicare, incurren en un aumento del gasto financiero causado por prácticas fraudulentas en la atención médica. Algunas acciones como la falsificación o la desviación de recetas significan que los programas gastan dinero en las áreas equivocadas (Coustasse et al., 2021). Por ejemplo, las recetas falsificadas son costos de medicamentos no planificados que aumentan los costos operativos de los programas de atención médica. Los reclamos falsos de seguros y la facturación contribuyen igualmente al gasto adicional para el gobierno. Las actividades médicas engañosas, como la venta de drogas legales con fines ilegales, significan que los pacientes de las instituciones de salud no recibirán algunas drogas.
Algunos proveedores de atención médica, especialmente en la práctica pública, roban y venden medicamentos proporcionados por el gobierno. Los programas del gobierno se ejecutan sin los procedimientos de tratamiento necesarios. Los pacientes se ven obligados a comprar medicamentos en farmacias administradas por médicos públicos (Herland et al., 2020). Tales acciones ponen en peligro las vidas de los pacientes con pocos recursos, especialmente aquellos cubiertos por Medicare y Medicaid. Las situaciones empeoran cuando el público culpa al gobierno por su falta de prestación de servicios relacionados con el programa. El gobierno federal se ve obligado a asignar más fondos a los programas de atención médica.
Los programas federales de salud, incluidos Tricaid, Medicaid y Medicare, han sufrido fraudes médicos en el pasado. Un excelente ejemplo de tales ocurrencias es el caso de los fraudes de referencia y sobornos de GlaxoSmithKline LLC (Luu & amp; Price, 2018). Los tres programas de salud de los Estados Unidos incurrieron en millones de pérdidas de la fraudulenta firma farmacéutica. GSK hizo que los programas de atención médica compraran y recetaran ciertos medicamentos para usos incorrectos (Luu & Price, 2018). Entre los fraudes practicados por los farmacéuticos se encontraban las referencias, los sobornos y la promoción de medicamentos inseguros (Luu & Price, 2018). Después de estos eventos, el gobierno de los Estados Unidos tuvo que detener el uso de muchas drogas, incurriendo así en pérdidas. El gobierno también contribuyó a poner en peligro a los ciudadanos estadounidenses, especialmente a aquellos cubiertos por programas públicos.
Aumento de impuestos
El fraude en la atención médica y los delitos relacionados aumentaron el gasto del gobierno federal, lo que aumentó los impuestos. Todas las instituciones y programas de salud pública son financiados por el gobierno utilizando los impuestos recaudados (Coustasse et al., 2021). Los ciudadanos estadounidenses sufren dificultades económicas cuando se cobran más impuestos para frenar el fraude. Cuando las instituciones públicas no pueden desenmascarar las malas prácticas de atención médica, el gobierno federal se ve obligado a desplegar varias agencias para investigar. La participación de estas agencias significa más gasto gubernamental y un aumento en los impuestos.
La agencia federal dedica varias instituciones a investigar y prevenir las malas prácticas de atención médica. Algunas de estas agencias incluyen la Administración de Control de Drogas, los Servicios de Investigación Criminal de Defensa, la Administración de Alimentos y Medicamentos, la oficina de administración personal y el departamento de trabajo. Según Coustasse et al. Al menos el 3% o $ 60 mil millones del gasto público en atención médica se pierde por fraude cada año. Si bien esa estimación es de la industria de la salud, las agencias de aplicación de la ley aproximan las pérdidas al 10% o más de $ 300 mil millones anuales (Coustasse et al., 2021). El costo adicional incluido en el costo de fraude de los organismos encargados de hacer cumplir la ley cubre el costo de investigar y recuperar las pérdidas. El programa Medicare se financia a través de un impuesto sobre la nómina tanto para el empleador como para el empleado, por lo tanto, cuanto más fondos necesita el gobierno, más impuestos se cobran. El gobierno también incurre en el costo de tratar y rehabilitar muchas adicciones relacionadas con las drogas legales. En otras palabras, el engaño de la atención médica es una de las principales causas del declive económico en los Estados Unidos.
Impacto en el sistema de salud
Los delitos de salud también afectan negativamente al sistema de salud en términos de costos y reputación. Aunque el gobierno no paga por las pérdidas de fraude del sector privado, todo el país se ve afectado por tales malas prácticas. El fraude y la corrupción experimentados en los sectores privado y público afectan el costo de todos los servicios (Coustasse et al., 2021). Algunos medicamentos son más caros que otros debido a los cargos de recuperación de fraude incluidos. Los servicios en los que se usan medicamentos costosos también se vuelven caros. Las instituciones privadas también ejercen un fraude de sobrecargo cuando cobran el doble o el triple por un servicio común. La reputación del sistema de salud general también está contaminada por el fraude registrado. Al recibir servicios, los pacientes se ven obligados a cuestionar la autenticidad de ciertos servicios y recetas. Según Coustasse et al. Algunos médicos recetan medicamentos innecesarios para hacer más ventas. Tal caso reduce la fe y la confianza que el paciente tiene en todo el sistema de salud. En general, los casos de fraude de atención médica comprometen la industria de la salud confiable esperada.