Principales categorías de fraude y abuso de atención médica
Al igual que en muchas otras áreas, en la atención médica, existe un problema de fraude y abuso, que puede contribuir a un nivel significativo de riesgo para los pacientes y las organizaciones. La investigación indica que “la Oficina Federal de Investigaciones estima que la facturación fraudulenta constituye del 3% al 10% del gasto total en salud, lo que contribuye a la ineficiencia, los altos costos de atención médica y el desperdicio” (Drabiak & Amp; Wolfson, 2020). Entre los esquemas de engaño más básicos, hay problemas con el fraude y la integridad de los programas. Estos pueden ser errores relacionados con actividades administrativas, por ejemplo, facturación incorrecta o ineficiencia que conduce a un desperdicio, como ordenar pruebas de diagnóstico excesivas. Además, en muchas organizaciones hay violaciones graves, como el incumplimiento de las normas o el abuso de las mismas, y fraudes deliberados, como la facturación de servicios que no se prestaron. Es importante tener en cuenta que la facturación por servicios no cumplidos es el fraude más común e implica el flujo de recursos multimillonarios.
La codificación ascendente se refiere a la práctica de usar un código de facturación incorrecto para obtener beneficios financieros para la prestación de servicios médicos. Inicialmente, tales códigos se usan en la práctica clínica para identificar servicios al paciente (Coustasse et al., 2021). Por lo tanto, muchos proveedores inflan el precio de los servicios analógicos, que los más simples pueden reemplazar. Al asignar un carácter más complejo al tratamiento, los engañadores reciben una mayor compensación. Un ejemplo de tal engaño puede ser el nombramiento de la eliminación de una pequeña lesión de la piel como la eliminación de una más grande, lo que posteriormente conduce a una diferencia en los costos y un aumento en el costo. Si la práctica de la codificación step-up se encuentra en la organización, siguiendo leyes específicas, puede ser multado o puede incurrir en sanciones adicionales.
Cinco leyes de fraude y abuso de atención médica
Se han creado leyes especializadas para regular las actividades de las instituciones médicas y reducir las actividades ilegales en ellas. Su objetivo principal es prevenir los conflictos de intereses y garantizar una atención adecuada y de alta calidad para la población. Las leyes federales de fraude y abuso más cruciales son la Ley de Reclamos Falsos (FCA), el Estatuto Anti-Kickback (AKS), la Ley de Auto-Remisión Médica (Ley Stark), las Autoridades de Exclusión y la Ley de Sanciones Monetaria Civil (CMPL) (“Leyes de fraude y abuso”, s.d.). Estas iniciativas regulatorias fueron elegidas porque cubren completamente las violaciones en las organizaciones clínicas, especialmente en relación con la codificación ascendente. Las agencias como el Departamento de Justicia, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos y los Centros de Medicare y Medicaid son responsables del cumplimiento y la aplicación de las leyes mencionadas anteriormente.
Ley de Reclamos Falsos (FCA)
Esta ley gubernamental proporciona protección contra el sobreprecio o la venta y la prestación de servicios de calidad inferior. Por otra parte, la FCA se centra en la ilegalidad de la codificación ascendente y proporcionar declaraciones falsas sobre el pago a Medicare o Medicaid. Esta actividad se castiga con multas de hasta tres veces la pérdida de programas más once mil dólares por cada reclamo presentado (“Leyes de fraude y abuso”, s.d.). Además, este proyecto de ley destaca el hecho de que al identificar y castigar una violación, no se tiene en cuenta la intención específica de engañar. Esto se debe a que tales acciones se consideran inicialmente deliberadas y descuidan la verdad. La medida más severa de la FCA es una pena penal en forma de prisión o multas.
Estatuto Anti-Kickback (AKS)
El Estatuto Anti-Kickback (ACT, por sus siglas en inglés) restringe las actividades de remuneración intencional para alentar la derivación de pacientes por parte de programas federales de salud pagados. Estos procesos pueden estar relacionados con suministros o servicios médicos de Medicare o Medicaid. Además de los pagos financieros, esto también puede incluir alquiler gratuito o tarifas excesivas para consultas u otros servicios similares. Es aceptable recompensar a aquellos que dirigen a los negocios en algunas industrias. Las sanciones por tales actividades incluyen multas, encarcelamiento o exclusión de la participación en programas federales.
Ley de Autoreferencia Médica (Stark Law)
Este proyecto de ley se refiere a la derivación independiente de un médico. Su otro nombre es la Ley de Stark, y prohíbe la derivación a servicios clínicos bajo Medicare o Medicaid en una organización donde un especialista tiene una relación cercana o financiera («Leyes de fraude y abuso», s.d.). Esto último implica derechos de propiedad o intereses de inversión y mecanismos de compensación. Por lo tanto, esta iniciativa del gobierno excluye los casos en que los proveedores de salud reciben referencias.
Autoridades de exclusión
El Estatuto de Exclusión prohíbe la participación en programas federales de salud de personas que alguna vez fueron condenadas por delitos penales. Ejemplos de tales violaciones pueden ser fraude con los programas de Medicare o Medicaid, abuso de pacientes o cometer delitos graves por manipulación financiera ilegal. Además, en el marco de este documento, es posible suspender o privar a un especialista de una licencia médica. Los médicos privados del derecho a prestar servicios tampoco pueden facturar directamente por el tratamiento de los pacientes bajo los programas de Medicare y Medicaid.
Ley de Sanciones Monetarias Civiles (CMPL)
La Ley de Sanciones Monetarias Civiles impone multas por una serie de violaciones definidas por una ley gubernamental. Estas superposiciones pueden oscilar entre diez y cincuenta mil dólares (“Leyes de fraude y abuso”, s.d.). Los ejemplos pueden ser violar el Estatuto Anti-Kickback, ignorar las disposiciones introductorias sobre atención médica o descuidar los acuerdos bajo Medicare y Medicaid. En casos excepcionales, también es posible revocar la licencia y prohibir otras actividades.
Upcoding y la ley
La ley que más toca el tema de la próxima es la Ley de Declaraciones Falsas. Esto se justifica por el hecho de que regula la esfera de la falta de ética por parte de los proveedores de servicios en la prestación de atención médica. Considera las intenciones fraudulentas cuando actúa bajo Medicare cuando los especialistas proporcionan a un paciente un servicio más caro de lo que realmente es. Dado que este proceso es de codificación, se considera una violación de la ley federal sobre declaraciones falsas. Además, se puede enviar una factura con un código aumentado tanto a una aseguradora de salud privada como a los programas de Medicaid y Medicare.
En la vida real, hay muchos ejemplos de demandas con respecto a la codificación ilegal. El primero, uno de los más llamativos, es el caso de 2013 de Goldberg Kohn e IPC The Hospitalist Co. Inc. Goldberg demandó a uno de los mayores proveedores de servicios médicos debido a la provisión falsa de facturas para programas federales de salud. El caso terminó con el hecho de que en 2017, Team Health Holdings, que adquirió el proveedor, pagó una multa de ochenta millones de dólares (Manson, 2017). Otro ejemplo es el juicio de 2016 de 21st Century Oncology Inc. y el gobierno de los Estados Unidos de América. Por lo tanto, el proveedor de atención oncológica pagó casi treinta millones de dólares para resolver la demanda (“Oncología del siglo I para pagar $ 26 millones para resolver acusaciones de actos de reclamos falsos”, 2017). El argumento clave del vicio de la organización era el hecho de que proporcionaba servicios que eran médicamente innecesarios. Además, los procedimientos fueron llevados a cabo por personal insuficientemente calificado que podía analizar e interpretar incorrectamente los resultados obtenidos y proporcionar asistencia incorrecta.
Recomendaciones basadas en evidencia para abordar la codificación ascendente
Por lo tanto, es necesario desarrollar pautas específicas que eviten la ocurrencia de casos de tarifas excesivas por servicios. Además de seguir la legislación del país, existen otros métodos que mejorarán significativamente la práctica de las instituciones médicas y ayudarán a evitar el fraude por parte del personal. A menudo hay casos en que la falsificación de la condición del paciente ocurre en ausencia de un control adecuado. Además, la información incorrecta sobre, por ejemplo, la fecha de nacimiento, la información sobre el seguro y las fechas de los servicios médicos prestados puede ser motivo para rechazar las reclamaciones judiciales. Por lo tanto, una recomendación para evitar tales casos puede ser una revisión exhaustiva de los datos ya disponibles para la organización y la contratación de especialistas para administrar esto aún más. La investigación muestra que “las técnicas de minería de datos, como el aprendizaje no supervisado, deben explorarse utilizando principalmente registros sin etiquetar para detectar el fraude de codificación ascendente” (Bauder et al., 2017, p. 31). Si no hay recursos para la externalización, es posible invertir en la capacitación del personal de la organización en esta área.
Otra recomendación valiosa puede ser la introducción de directrices sobre codificación médica, que rastreará las tendencias y los datos que cambian después de forma nativa. Es importante que los codificadores médicos estén al tanto de las últimas reglas y regulaciones de facturación. Además, es esencial verificar los pagos del seguro y las condiciones de Medicare y Medicaid prematuramente. Más importante aún, los detalles de la política pueden cambiar en cualquier momento. En este caso, la Oficina del Inspector General apunta sus fuerzas a combatir el fraude y el abuso, como la codificación ascendente, y recomienda políticas para superar este problema.