Introducción
La Constitución de los Estados Unidos proporciona a los ciudadanos estadounidenses una serie de derechos y protecciones vitales. El documento proporciona varios niveles y ramas del gobierno con el poder de actuar en ciertos estatutos a través de la política y la aplicación. Sin embargo, como un documento escrito hace siglos con enmiendas que se agregan históricamente, la Constitución no aborda muchos aspectos de la vida moderna o la sociedad directamente, sino que se centra en los fundamentos de los derechos y la existencia para el gobierno y el pueblo. Este documento tratará de examinar un tema de acceso equitativo a la atención médica en el contexto de la Constitución de los Estados Unidos, y los pasos que se han tomado a nivel de políticas para promoverlo.
Cuestión constitucional
El tema específico en el que se centrará este documento es la disparidad en la raza de las mujeres que mueren durante el trabajo de parto o el parto, conocida como mortalidad materna. Las estadísticas oficiales indican que las mujeres afroamericanas tienen tres veces más probabilidades de morir durante el embarazo, el trabajo de parto o el período posparto en comparación con las mujeres blancas (“equidad en la salud”). La investigación sobre el tema revela que una causa importante de esto son los determinantes sociales, lo que significa que las minorías raciales tienen menos probabilidades de tener acceso o más probabilidades de experimentar una menor calidad de la atención médica, enfrentar el racismo estructural y experimentar sesgos implícitos. Estas barreras han impedido históricamente que las minorías tengan oportunidades justas de acceder a la atención médica (Metcalfe et al. 94). Dado que la mortalidad materna está asociada con algunos problemas de salud subyacentes en la madre o el niño, un mayor acceso, una mejor calidad y un enfoque menos racial en la industria podrían resultar en más vidas salvadas. En última instancia, se convierte en una cuestión constitucional de atención médica equitativa, ya que las disparidades se basan principalmente en la raza o en factores asociados con la raza, como la economía de la accesibilidad de la atención médica.
Parte de la Constitución
Con la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (también conocida como Obamacare) en 2010, comenzó una larga discusión sobre el derecho constitucional a la atención médica y el papel del gobierno en la prestación o el mandato de la atención médica. La Constitución de los Estados Unidos no enfatiza explícitamente la atención médica como un derecho. Las interpretaciones de la Corte Suprema han encontrado que la Constitución proporciona un derecho a obtener atención médica a expensas de los proveedores dispuestos, pero ningún fallo hasta la fecha ha encontrado que existe un derecho constitucional a la atención médica que debe ser proporcionado por el estado a aquellos que no pueden pagarlo (Swendiman 2).
Sin embargo, hay un creciente debate que sugiere que la negación del nivel mínimo de atención médica por parte del gobierno federal es una violación de las garantías de igualdad de protección establecidas por la Decimocuarta Enmienda de la Constitución. Dado que el acceso a la atención médica se niega en función de aspectos como la asequibilidad, se puede argumentar que se están transgrediendo los derechos de aquellos que no pueden pagar. Sin embargo, la cláusula de igual protección de la Decimocuarta Enmienda solo se aplica a los estados, por lo que el principio de igual protección que se aplica a nivel del gobierno federal, tendría que ser a través de la Cláusula de Debido Proceso de la Quinta Enmienda. Cualquier desafío legal, que no ha existido hasta la fecha, tendría la carga de probar que la acción del gobierno impone una carga única sobre el derecho fundamental del individuo.
La Cláusula del Debido Proceso ofrece protección constitucional para los derechos relacionados con la privacidad, que bajo un estricto escrutinio estándar de revisión han llegado a incluir aspectos como la procreación, la anticoncepción, el aborto y la integridad corporal. Dado que el acceso a la atención médica depende en última instancia de la riqueza, a pesar de los factores raciales involucrados, y hay una porción mucho mayor de minorías que no pueden evitar la atención médica, la Corte Suprema tendría que establecer la riqueza como una “clase sospechosa”). Por lo tanto, cuando la Corte determine que las clasificaciones estatales o gubernamentales son sospechosas, usaría el estándar de escrutinio estricto como lo hace con la raza o el origen étnico. La riqueza tiene que ser claramente establecida como una clasificación sospechosa para que se aplique la Cláusula de Debido Proceso.
Nivel y rama del gobierno
Debido a la naturaleza del sistema de salud de los Estados Unidos, la equidad en salud es un problema a nivel nacional y estatal. Se aplica mejor, cuando se aplica a nivel federal y se utiliza para hacer reformas a nivel de los gobiernos estatales y las instalaciones médicas. Si bien existen regulaciones a nivel federal, los estados a menudo son los que las implementan, potencialmente con sus propias adiciones, ya que el sistema de salud de los Estados Unidos está descentralizado. La equidad en la salud y la mejora de la salud de la población (incluida la de las minorías) dependen en gran medida de las reformas en el sistema de pago y prestación de atención médica. El sistema de salud se hace responsable, y dentro de un alcance limitado aborda elementos como el racismo estructural y los determinantes sociales de la salud a través de medidas de rendimiento orientadas a la equidad y proporcionando incentivos para la red de seguridad y los recursos basados en la comunidad (Tripoli et al. ).
Aunque la Constitución no lo requiere, a través de los años, el Congreso ha establecido múltiples estatutos que buscan definir los derechos legales específicos de las personas para recibir servicios de atención médica del gobierno. Estos incluyen Medicare y Medicaid, los elementos más cercanos a la atención médica patrocinada por el gobierno en los Estados Unidos. Una parte importante de estos estatutos de derechos de atención médica, el Congreso también proporciona fondos en cada presupuesto asignado para financiar estos servicios provistos bajo la ley. Según la Constitución, el papel del Congreso es “hacer todas las leyes que sean necesarias y apropiadas” para cumplir su propósito, una de las cuales es proporcionar el “bienestar general” de la población. Como parte de sus poderes constitucionalmente otorgados, el Congreso es la rama del gobierno que puede regular el comercio interestatal, recaudar impuestos y promulgar leyes, todo lo cual afecta directamente el seguro de salud y la provisión de atención médica (Swendiman 9).
Historia
Los derechos humanos, también conocidos como derechos civiles, son leyes diseñadas para proteger a las personas de las prácticas discriminatorias de los gobiernos y las instituciones. La legislación de derechos civiles afecta a los determinantes sociales de la salud, ya que afectan la distribución social de los recursos que en el futuro influyen en la salud o el acceso a la atención médica. La Decimocuarta Enmienda, así como el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, son el ejemplo más destacado de las leyes de derechos civiles que han intentado lograr resultados más equitativos. Con la Decimocuarta Enmienda, hay una historia de la Corte Suprema ha interpretado que no se aplica a la discriminación por entidades privadas. Además, es extremadamente difícil para el litigante probar la carga de que el gobierno actuó con un propósito discriminatorio en un caso de igual protección, que sería más relevante para la equidad en la atención médica (Schweikart 235).
Mientras tanto, se consideró que el Título VI de la Ley de Derechos Civiles tenía un gran potencial para erradicar los prejuicios raciales contra las minorías en la atención médica e igualar el acceso. Si bien ha habido algunos éxitos, el impacto de la ley se acredita con una gran reducción de las tasas de mortalidad infantil negra entre 1965 y 2002. Sin embargo, hay limitaciones ya que el gobierno no ha hecho cumplir la ley. Esto ha dado lugar a un racismo y discriminación institucional continuos, aunque tampoco tiene el alcance para afectar a los proveedores de atención médica, creando potencial para el racismo interpersonal (Schweikart 236).
Intentos actuales
La Ley de Cuidado de Salud Asequible aprobada por la administración Obama es el intento más reciente de reformas importantes. Muchos de sus estatutos se centraron en aumentar la equidad en la atención médica, al tiempo que buscaban expandir servicios como Medicare y Medicaid. Sin embargo, como resultado de las sentencias judiciales, dependía de los estados ratificar muchas de las disposiciones, con solo 37 estados que terminaron adoptando la expansión de Medicaid, mientras que muchos de los estados del sur de los Estados Unidos (con altas proporciones de poblaciones minoritarias) no lo hicieron. Varias agencias federales, como los CDC y la AHRQ, monitorean y publican informes anuales sobre las disparidades y la calidad de la atención médica, pero tienen poco más poder que las recomendaciones para que los proveedores cambien las disparidades evidentes para las minorías. También hay iniciativas federales como Healthy People 2020 que establecen objetivos, incluidos los de equidad y mortalidad materna, para impulsar la política de atención médica a nivel estatal y mejorar los indicadores, algunos de los cuales se centran en la mejora del acceso basada en la raza. Este enfoque ofrece marcos y una estrategia algo coordinada a nivel nacional para lograr la equidad en salud, ofreciendo oportunidades clave para asociaciones multisectoriales en todos los niveles de gobierno y diversas partes interesadas en la atención médica («Logro de la equidad en salud en los Estados Unidos»). Sin embargo, estos siguen siendo una guía, y no existe una política integral que aborde la equidad en el cuidado de la salud a nivel federal o constitucional.
Discusión
El mayor desafío para abordar este problema se remonta a la Constitución, donde no hay interpretación, ya sea de los campos liberales o conservadores, de que el derecho a la atención médica está garantizado a los ciudadanos. Algunos estudiosos argumentan que potencialmente la rama judicial sería más efectiva para abordar esto, pero el poder judicial solo puede gobernar con respecto a si la política cumple con el estándar de la Constitución, no puede realmente poner nada en realidad. Por lo tanto, la cuestión es la política y la legislación a nivel nacional, que es el papel del Congreso. La atención médica como servicio social, y uno que es muy costoso de financiar, siempre ha sido un tema polémico.
Uno de los mayores obstáculos que enfrenta el gobierno son las ideologías políticas. Los republicanos creen en la empresa privada de atención médica, lo que sugiere que proporciona la calidad y la innovación por la que se conoce al sistema estadounidense, independientemente de que cada vez más personas tienen problemas de acceso. Mientras tanto, los demócratas están promoviendo un enfoque de “Medicare para todos” de atención médica universal, pero tienen problemas para justificar o encontrar la financiación o el apoyo popular para el concepto. Una posible solución podría ser un enfoque intermedio similar al de la ACA, pero estas medidas a menudo se critican por ser ineficaces.
Al final, la forma garantizada de garantizar la equidad en la atención médica sería a través de una enmienda constitucional dedicada o un reconocimiento generalizado de que la Decimocuarta Enmienda se aplica a la equidad en la atención médica. Sin embargo, la mayoría del Congreso es necesaria para eso, y dado el clima político altamente partidista de los últimos años, es poco probable que ocurra en el futuro cercano. Al mismo tiempo, no hay otras alternativas como los niveles nacionales o incluso estatales para garantizar la equidad en la atención médica y el acceso que no sean pequeñas medidas a través de políticas y órdenes ejecutivas. Para reformas importantes, se requiere una legislación importante en el contexto del sistema de salud, legal y de gobierno de los Estados Unidos.